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解读《国际糖尿病联盟餐后血糖管理指南》
李光伟 北京中日友好医院内分泌科 2009-4-3 点击:11076


一、 背 景
据2003年国际糖尿病联盟(IDF)统计,全球糖尿病患病人数为1.94亿,但2006年IDF的这一统计数字已增长到2.46亿,预计2025年将达3.8亿。糖尿病是发达国家的人群最主要的死亡原因之一,大量证据显示许多发展中国家和新兴的工业化国家也正进入糖尿病流行期。

IDF临床指南工作组主席Stephen Colagiuri教授表示:目前,糖尿病被视为人类面临的大规模流行病之一,也是引发死亡的主要疾病之一。每年因糖尿病致死的人数有380万。其中有许多还伴有心血管疾病。糖尿病控制不良伴随肾病、肾衰竭、失明、大血管病变等并发症,其中大血管并发症是糖尿病主要的死亡原因。另外,有报道显示血糖控制不良与抑郁有很强的关联性,抑郁反过来又为糖尿病的控制带来了严重的障碍。

2型糖尿病(T2DM)的发展特点是渐进的胰岛素作用减低,到B细胞的功能恶化,最后至胰岛素分泌缺陷。在出现糖尿病临床症状前,代谢紊乱首先表现为餐后血糖升高,原因为第一时相分泌缺失、外周组织胰岛素敏感性降低以及胰岛素缺乏导致的餐后肝糖原输出抑制减低。餐后高血糖是1型和T2DM非常常见的症状,即使以糖化血红蛋白评价代谢控制良好的情况下,仍可以见到餐后高血糖。IDF为推动全球糖尿病的护理、预防和治疗,在循证医学的基础上,首次提出的全球性糖尿病餐后血糖管理指南,在糖尿病治疗上有非常重要的指导意义。

二、内 容
在2007年第43届EASD年会上,IDF发布了一项最新制定的以循证依据为基础的指南——餐后血糖管理指南(Guideline for Management of Postmeal Glucose),是国际上首个专门针对餐后血糖的糖尿病管理指南,可见餐后高血糖的危害已引起全世界糖尿病学界的高度重视。该指南号召运用更有力度的措施并且制定规范控制餐后血糖,达到优化糖尿病控制,减少糖尿病患者发生心血管疾病的危险。新指南包括以下议题:餐后高血糖、治疗策略和饮食治疗、自我血糖监测、非药物及药物治疗。
餐后血糖
该指南通过对一组问题的阐述,揭示了餐后血糖与糖尿病并发症的关联,强调控制餐后血糖的重要性。
(1) 餐后高血糖有害,餐后和负荷后高血糖是大血管疾病的独立危险因素。餐后高血糖与视网膜病变风险增加、颈动脉内膜中层厚度(CIMT)增加、心肌血容量和心肌血流下降、癌症风险增高及T 2DM老年人认知功能受损相关,还可引起氧化应激、炎症和内皮功能障碍。
(2) 控制餐后血糖带来的益处:控制餐后血糖减少血管事件;同时控制空腹和餐后血糖可达到最佳血糖控制许多大型随机临床研究显示,积极控制血糖可显著减少糖尿病慢性并发症的发生或延缓其进展。Hanefeld等的荟萃分析显示,专门控制餐后血糖的阿卡波糖有降低心梗和其他心血管事件危险的显著趋势。
STOP-NIDDM研究也表明阿卡波糖可显著降低糖耐量损害(IGT)患者心血管疾病及高血压危险。也有研究显示,糖化血红蛋白(HbA1c)水平相近的2DM患者口服瑞格列奈(作用于餐后高血糖)后CIMT减少者多于格列本脲组(52对18)。与安慰剂相比,阿卡波糖也能减少IGT患者的CIMT。此外,一些间接证据表明,通过控制餐后血糖可以降低心血管疾病危险指标的水平,如硝基酪氨酸、内皮功能、甲基乙二醛和3-脱氧葡糖醛酮(3-DG)等。Kumamoto研究显示,控制空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)、餐后2小时血糖<10mmol/L(180mg/dl)时,接受每日多次胰岛素注射的T2DM患者视网膜病变及肾病均未见发生或进展。
HbA1c是评价既往120天空腹和餐后血糖水平的指标。Monnier等的研究显示,当HbA1c<7.3时,餐后血糖对控制HbA1c的贡献率约为70;当HbA1c>9.3时,餐后血糖的贡献率约为40。
Woerle等对T2DM患者的研究显示,空腹血糖达标<5.6mmol/L)的患者中仅64的人HbA1c水平<7.0,而餐后血糖达标者这一比例为94。上述证据表明,HbA1c的达标仅依靠控制空腹血糖往往是不够的,控制餐后血糖浓度才是达标的关键。控制餐后血糖并不会增加低血糖的发生,而仅靠控制空腹血糖使HbA1c达标时,低血糖风险可能增高。

治疗策略和饮食治疗
有效控制血糖的方式:低糖饮食有益于控制餐后血糖;某些药物对控制餐后血糖较佳。饮食干预、体力活动和体重控制仍是糖尿病控制的基石。关于体力活动和体重控制的重要性和益处争议不大,但是关于最适宜的饮食结构存在着很大的争议。升糖指数是通过单种食物中碳水化合物的升糖效应(以曲线下餐后血糖升高面积表示)对食物进行分类的一种指数。多数淀粉类食物血糖生成指数(GI)较高,如土豆、面包、米饭和谷类。GI较低的食物如水果、豆类等所含有的淀粉和糖类在胃肠消化和吸收较慢,因此对血糖的影响较小。Meta分析显示低GI饮食可改善HbA1c。观察性研究提示高GI饮食是T2DM、妊娠糖尿病和心血管疾病的独立危险因素。许多研究发现,明智地选择低GI饮食结构可以影响餐后血糖的偏移和减少心血管风险因素。

餐后血糖的控制目标(糖尿病临床血糖控制目标):
① HbA1c<6.5;
② 餐前(空腹)5.5mmol/L<100mg/dl);
③ 餐后2小时7.8mmol/L(<140mg/dl)。
注:糖尿病管理的最主要目标是在安全的情况下使各项血糖参数趋于正常,但应注意制定个体化的血糖目标。上述指标不适用于儿童和妊娠妇女。

自我血糖监测
自我监测血糖(SMBG)是目前评价血糖水平的最佳方法;使用胰岛素控制血糖者每天至少自我监测血糖3次,使用非胰岛素类药物的糖尿病患者应根据药物治疗方案和血糖水平个体化地决定SMBG的次数。
自我检测血糖让糖尿病患者可以获得其血糖水平的“实时”信息。该信息让糖尿病患者及其医疗健康服务提供者能够对治疗方法做出及时调整,使其血糖水平达到并保持在合理范围内。SMBG是糖尿病控制的一种方式,需要对糖尿病患者进行指导训练,解说检测结果,合理调节治疗方案以达到血糖控制。
另外,临床医生要精于分析检测结果、合理开处方、密切监测患者以便实时调整治疗方案。

非药物及药物治疗
非药物
饮食干预、体力活动和体重控制仍是糖尿病控制的基石。
调控餐后血糖的药物:

(1) 传统药物:
① α-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物从胃肠道吸收;
② 格列奈类(促胰岛素分泌剂)作用机制与磺脲类相似,但具有更短的代谢半衰期。那格列奈、瑞格列奈可刺激胰岛B细胞快速、短期释放胰岛素(维持1~2个小时)。③胰岛素:速效胰岛素类似物、双时相(预混)胰岛素和多种吸入型胰岛素。
(2)新型药物:
①胰淀素(Amylin)类似物:人胰淀素为37个氨基酸组成的神经内分泌激素,与胰岛素一起由胰腺B细胞共分泌,通过延缓胃排空、减少血浆高血糖素和增加饱食感影响糖代谢,降低餐后血糖。
②胰高血糖素样肽-1(GLP-1)衍生物:GLP-1是肠道分泌的肠促胰岛素,具有刺激胰岛素分泌、促进B细胞再生、抑制B细胞凋亡、抑制胰高血糖素的分泌、延缓胃排空和增加饱食感的作用。
③二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂:抑制降解GLP-1的DPP-4酶,延长激素的活性时相。

三、评 价
该指南没有具体阐释方法学,它遵循IDF指南的准则要求。该指南制定过程中涵盖的人群基础很广,包括糖尿病患者、不同学科的建康护理专家及非政府机构的人员。方案的制定由指导委员会监督。代表性的地理范围包括经济状况各异的所有的IDF区域和国家。该指南产生的依据有meta分析、循证回顾、临床试验、群组分析、流行病学调查、动物及基础实验研究等等。指南草稿经IDF成员组织、感兴趣的专家、利益相关的工业及其他IDF联系表上的人员审评,共发出了322个邀请。20个来自IDF(共7个区域)中5个区域(非洲、东南亚、西太平洋、北美洲、欧洲)的评论家给出了38个注解。筹划指导委员会在敲定最终指南时对此进行了慎重考虑分析。IDF会根据需要在近三年内对此指南进行考察和更新。

四、重点改动及近年的指南
国际上首个专门针对餐后血糖的糖尿病管理指南。直到最近,才提出了一项关于降低空腹或餐前血糖水平的建议,以便良好地管理糖尿病。
尽管如此,近来的研究表明,餐后血糖控制和糖尿病病情改善之间有联系。现有的全球指南并不包括餐后血糖管理。新版IDF指南建议糖尿病患者努力将餐后2小时血糖水平保持在7.8mmol/L(140mg/dl)以下,这与大多数著名糖尿病和医疗机构发布的指南一致。

制定的全球指南
2005年,IDF制定了第一个《T2DM治疗全球指南》,提出了T2DM在19个方面的诊治指南,其中包括诊断、筛查、监测、治疗等。同时,对糖尿病并发症(如糖尿病肾病、糖尿病血管病变等)以及儿童糖尿病、妊娠期糖尿病等也有涉及。该指南是一项面向全球的糖尿病指南,第一次根据循证医学证据并广泛征求意见后制定,按经济水平进行保健标准分层。应用中可根据当地经济、患者情况进行分层,采用不同措施最大程度地使患者血糖达标。
将所有建议分为基本关护、标准关护和综合关护3个级别,其中标准关护的血糖控制标准为:HbA1<6.5,空腹指血血糖<6.0mmol/L(110mg/dl),餐后1~2小时指血血糖<8.0mmol/L(145mg/dl)。该指南对血糖管理的主要建议是传统的阶梯式治疗模式:从生活方式干预到二甲双胍,然后联合口服降糖药和胰岛素等。该指南推荐将血糖控制标准定为HbA1c<6.5%,以最大限度地降低并发症的发生危险。该指南支持通过患者教育、自我监测血糖以及积极采用口服降糖药和胰岛素以达到治疗目标。
共识和2007版指南
2006年ADA/EASD共识和2007版ADA指南充分肯定了控制空腹血糖(FBG)在糖尿病治疗中的重要地位,在多个大型研究中循证得出,并明确提出要首先使FBG达标,只有在FBG达标而HbA1c未达标时,才考虑针对餐后血糖的治疗。
2003年的一项研究证实了FBG在整体血糖控制中的重要性。研究结果表明,HbA1c水平越高,FBG对HbA1c的贡献越大。例如当HbA1c达到8.5~9.2时,FBG对HbA1c的贡献仍能达到50以上。LANMET研究表明,FBG与HbA1c水平高度相关,如果将患者的FBG控制到<100mg/dl,则可将HbA1c控制在<7的水平。该研究还发现,在36周治疗期的最后12周,患者的FBG水平与36周时HbA1c之间的关系可以用公式表示:HbA1c(%)=[(4.78±0.49)(0.40±0.082)]×FBG(mmol/L)。这再次证明,积极控制FBG是治疗达标的重要环节和途径。既往的一项研究证实了餐后血糖与FBG密切相关。该研究纳入21例不需要使用胰岛素的T2DM患者,其中2例接受饮食、运动治疗,另19例接受口服降糖药(OAD)治疗。
结果显示,餐后血糖及血糖自基线的变化与FBG正相关,提示随着FBG的逐渐正常化,餐后2小时血糖也更易降到正常范围。关于T2DM的全球指南
该指南推荐:
①应强调餐后高血糖对糖尿病患者的危害;
②对餐后血糖升高的患者要采取措施降低其餐后血糖;
③有多种非药物和药物治疗方法可使患者餐后血糖降至目标水平;
④提倡进行血糖自我监测,因为这是目前监测患者餐后血糖的最可行方法;
⑤对患者采取有效治疗的同时要不断监测血糖,以指导治疗,使患者血糖尽快达标。这项新的IDF指南还推荐,应尽量将糖尿病患者的餐后2小时血糖控制在7.8mmol/L(140mg/dl)以下。

五.指导及推广意义
1.IDF餐后高血糖指南(2007)是首个国际餐后高血糖指南,它在科学依据和循证基础上产生。在近年的研究中已经非常明确餐后高血糖在糖尿病发生发展及并发症中的危险性,该指南强调餐后高血糖的控制,对全球的糖尿病的血糖控制具有极其深远的指导意义。越来越多的证据显示,餐后血糖水平改变是糖尿病相关并发症的独立危险因素,新指南将帮助临床工作者和糖尿病组织利用本地区现有的治疗方法和资源,建立有效的策略以控制餐后血糖。
2.中国糖尿病患者具有自己的鲜明特点:中国人饮食结构不同于西方人,以碳水化合物为主;糖尿病血糖代谢状态不同于西方人,餐后高血糖比例较西方高;体型不同于西方人,肥胖患者较西方发达国家少。因此新指南的发布在我国具有更强的适用性,更利于我国糖尿病患者的治疗,优化糖尿病控制。
3.糖尿病正在全球迅速蔓延,成为威胁人类的重大疾病之一。与此同时,我国糖尿病患者总数已位居世界第二位,仅次于印度。这对我国糖尿病防治事业是一种严峻考验,该指南适合中国国情,对规范糖尿病诊疗行为,提高治疗水平,使更多患者获得最优化的治疗,从而改善生活质量,延长寿命无疑具有重要意义

 

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