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诊断糖尿病有新指标:专家议HbA1c于我国之可行性
2009-7-8 点击:6359


    在甫落帷幕的美国糖尿病学会(ADA)第69届年会上,由相关权威学会组成的国际专家委员会提出,将糖化血红蛋白(HbA1c)作为糖尿病诊断的新指标。本报也在第一时间报告了这一消息(详见本报6月11日C5版)。然而,该项新指标是否适合我国的国情?我们邀请该领域专家一抒己见。

     当前较普遍的笔型血糖仪

     与当前较普遍的血糖检测仪相比,用于检测糖化血红蛋白的方法还多为层析法和免疫法,仪器也相对复杂,目前已有些较小型的仪器上市,但其检测效果有待验证。

     糖尿病诊断标准“进化史”

     根据葡萄糖水平的分布

     通过对印度高危人群75 g口服葡萄糖耐量检测(OGTT)试验,研究者建立了餐后2小时血糖水平分布图,发现高危人群的餐后2小时血糖分布呈双峰形态,然而正常人群的餐后2小时血糖分布呈单峰形态,这为以后寻找糖尿病的诊断标准奠定了基础。

     1979年,美国提出基于血糖水平分布的诊断标准:有糖尿病特异症状;静脉空腹血糖水平(FPG)≥140 mg/dl(7.8 mmol/L);或摄入75 g葡萄糖后,静脉血浆葡萄糖水平在2小时(2HPG)≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)。FPG<140 mg/dl(7.8 mmol/L)以及2HPG水平在140-200 mg/dl(7.8-11.1 mmol/L)之间者被定义为糖耐量受损(IGT)。

     根据葡萄糖水平与长期并发症的关系

     1997年,通过对3项横断面流行病学研究的分析,人们发现了FPG、2HPG、糖化血红蛋白(Hb)A1C的水平与糖尿病并发症之间存在相关性,过了某个切点值后,糖尿病并发症与这些指标之间存在线性相关关系。这样的相关性在各个人群中都能观察到。

     据此,专家们提出了FPG水平≥126 mg/dl(7.0 mmol/L)的诊断切点。因为FPG检测比2HPG更便捷且重复性更好,专家们认为FPG是比2HPG更值得提倡的诊断指标。同时,空腹血糖受损(IFG)的概念被提出,用于区分正常状态(FPG<110 mg/dl或6.1 mmol/L)与糖尿病状态。WHO基本上接受了这样的新意见,但同时指出对于IFG患者还应同时检测OGTT,OGTT仍然是诊断糖尿病的“金标准”。

     2003年,专家们根据随访报告,更新了IFG的定义为FPG水平≥100 mg/dl(7.0 mmol/L)且<126 mg/dl(7.0 mmol/L),因为这样的范围与IGT的诊断结果更有可比性。

     糖化血红蛋白水平作为诊断糖尿病新指标?

     早在1997年,专家们就曾经考虑过,以能反映较长期血糖水平的HbA1c作为诊断糖尿病的指标,但当时的检测方法等硬件条件还不成熟,所以未推广。

     如今,检测HbA1c的方法已经标准化,人们也对HbA1c和血糖水平检测作了一些对比研究。最新的结果表明,HbA1c检测与血糖检测相比,前者误差小、对样本储存条件要求更低、对并发症的预测至少与后者一样准确。因此,专家们提出,以HbA1c水平≥6.5%作为诊断糖尿病的切点。

     宁光教授:此标准应用于国内尚须妥善评估

     上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光教授建议,对是否立即将此指标应用于国内2型糖尿病的筛查和诊断,做出更妥善的评估。

     诊断切点值不明

     宁教授说,直到目前为止,大家对HbA1c诊断2型糖尿病的切点还未达成共识。委员会比较倾向于HbA1c水平6.5%作为诊断的切点。有人认为以7%为切点更合适,因为诊断2型糖尿病还是一个社会问题,要考虑到医疗保险的承受力,切点值太低会导致2型糖尿病患者数剧增。另一部分学者则认为从预防并发症的角度,以6%为切点更合适。所以,将一个还未最后确定诊断切点的指标用于2型糖尿病的诊断是不现实且武断的。

     易受血红蛋白水平影响

     宁教授指出,个体的HbA1c水平受血红蛋白病、红细胞新陈代谢及无法解释的种族差异的影响,而目前人们对此所知甚少。中国幅员辽阔,有平原、有低海拔地区,更有高海拔地区,不同地区间人群血红蛋白水平差异很大。这也是有待进一步认识的领域。

     检测技术尚未普及

     宁教授说,以HbA1c作为2型糖尿病诊断和筛查指标的技术基础是,经过近20年的发展HbA1c测定技术及其标准化的进步都很大。在中国,HbA1c测定尚未普及,许多基层单位甚至不具备测定条件,即便开展检测也难以标准化,因此,检测的准确性和变异度也无法确定。

     未体现胰岛素分泌状态

     诊断糖尿病的目的是为了治疗,但在为2型糖尿病患者制定治疗方案时,了解胰岛素分泌状态非常重要,尤其是在中国。宁教授说,想了解胰岛素分泌状态就必然须行标准化的空腹胰岛素水平检测甚或胰岛素释放试验。此时,采用HbA1c检测所谓“可使病人免受禁食8-10小时之苦”的优势就不存在了。

     检测花费较高

     宁光教授还强调了医疗经济学的问题。因为,目前在中国测定1次血糖大约花费3-10元人民币,而HbA1c检测则大约需100元,这样大的差异也为其推广带来一定困难。

     缺乏我国特异的循证资料

     宁光教授认为,当前最重要的问题是,在中国尚缺乏充实的循证医学资料支持该指标的推广。在目前阶段,中国的糖尿病研究已进入一个飞速发展时期,我们已有足够的能力获得国人特异的循证医学资料。他建议组成中国“HbA1c作为2型糖尿病筛查和诊断指标的评估小组”,提出符合国人特点的诊断切点值、国人特有的影响检测结果的因素等。

     宁教授说,用HbA1c替代空腹血糖或OGTT是一个发展的趋势,但尚有许多悬而未决的疑问需要解答。在我国不仅有普遍性的问题,而且还有特殊性的问题。这需要我们做更多更扎实的工作,积累更多的循证医学资料,逐步、稳妥、令人信服地将HbA1c用于2型糖尿病的筛查和诊断,甚或替代空腹血糖检测和OGTT。

     陈莉明教授:从监控指标到诊断指标须破解几个难题

     天津医科大学代谢病医院的陈莉明教授指出,HbAlc从监控指标到诊断指标“转型”,实现了糖尿病诊断切点和控制目标的统一。但以HbAlc作为诊断糖尿病的标准,尚有几个难题有待破解。

     敏感性和特异性不明

     HbAlc水平≥6.0%且<6.5%的人很可能发展为糖尿病。与现有标准相比,用HbAlc≥6.5%作为诊断指标是否有足够的敏感性和特异性?HbAlc水平在6.0%-6.5%之间能否涵盖IGT和IFG这些已知的高危人群?须对不同地域大样本人群进行相关流行病学研究。

     受红细胞更新因素影响

     陈教授认为,在合并影响红细胞质量的疾病时,所测得HbAlc不能反映真正的血糖水平。如尿毒症时,氨甲酸血红蛋白形成增加可致HbA1c升高。缺铁性贫血、妊娠、溶血性疾病也可使HbA1c发生较大变化。上述因素对HbA1c的影响是否须校正也待研究。

     检测设备昂贵且方法不一

     陈教授指出,在临床实验室常用的HbA1c测定方法中,一般认为,高效液相色谱法是金标准,但此类仪器价格昂贵,在基层单位难以推广。目前,我国基层实验室多采用离子交换微柱层析法进行HbAlc测定,步骤繁琐、耗时长,不利于临床实验室对HbA1c的快速检测。近年随着免疫检验技术发展,免疫比浊法得到广泛应用,但标准品难以溯源,直接影响了该方法的准确度。目前国内还没有统一检测HbA1c的方法,实现检测方法标准化是必须解决的又一难题。

     不能反映近期血糖水平

     陈教授认为,由于HbA1c 敏感性低,不能反映近期血糖水平,也影响了其对于应激性高血糖的诊断价值。

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