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甲状腺相关眼病:发病机制与诊疗研究
王曙 上海交通大学医学院附属瑞金医院 2009-11-28 点击:5131


    甲状腺相关眼病(TAO)是一种器官特异性自身免疫性疾病,常见于Graves病(GD)患者,因此又被称为Graves眼病(GO)。TAO的发病率较高,居成人眼眶疾病的首位。
免疫发病机制

    目前较常见的学说之一认为,TAO是眼眶成纤维细胞被某些抗原[如促甲状腺激素受体(TSH-R)和(或)胰岛素样生长因子1受体(IGR-1R)]的特异性自身抗体激活所致(右图)。

    被激活的眼眶成纤维细胞可释放白介素(IL)-16、调节正常T细胞表达和分泌因子(RANTES)等趋化因子,后者可驱使T细胞在眼球浸润。T细胞与眼眶成纤维细胞进一步相互作用、互相激活,促使干扰素(IFN)-γ、前列腺素D2(PGD2)和前列腺素J2(PGJ2)等细胞因子和T细胞激活因子[IL-1a、IL-8和抑制环氧合酶-2(Cox-2)活化产物]产生。眼眶成纤维细胞亦可分泌IL-6,后者刺激B细胞分化。

    临床诊断

    1 临床症状及体征

    TAO主要临床表现包括眼睑退缩、结膜充血水肿、眼眶疼痛、眼球突出及运动障碍、复视、暴露性角膜炎和视神经受累。眼睑退缩最常见(91%), 其次为突眼(62%)和眼外肌受累(42%),眼睑水肿、结膜充血、结膜水肿发生率分别为32%、 34%和23%, 仅6%的患者出现神经受累。

    患者主诉主要包括复视(33%)、眼部疼痛或不适感(30%)、流泪(21%)、畏光(16%)和视物不清(7%)。

    TAO多为双侧性,但亦可为不对称或单侧发病。合并甲状腺功能亢进(甲亢)的TAO约占90%,其可与甲亢同时发生,亦可在甲亢前或后发生。

    2 辅助检查

    超声 A超可反映眼外肌内部反射率。与对照相比,TAO患者的反射率较低,提示水肿。反射率低的患者对免疫抑制治疗的反应更佳,反射率≤40%者的治疗有效预测值为73%。

    此外,超声具有方便、经济的特性。

    CT 应用眼外肌CT三维重建技术可直观显示四条眼直肌形态,为评价眼外肌受累程度提供客观依据,并可与眶内软组织、眶壁、眶尖及眶周病变进行鉴别诊断。

    虽然CT扫描可清晰显示眼外肌肥大,但不能鉴别早期肌肉水肿或后期纤维化。

    MRI 与CT相比,MRI可评价疾病活动性(T2脂肪抑制序列强弱可反映眼肌水肿程度),但并不能直接反映眶内炎症反应。在活动性眼病中T2弛豫时间延长,而免疫抑制治疗可缩短该时间。

    通过MRI成像评价激素疗效的研究显示,该方法的阳性及阴性预测值分别为69%和86%。因此,为提高对治疗的预测价值,临床上可能需要联合应用多项活动性评分指标。

    生长抑素受体显像(奥曲肽扫描) 一种评价疾病活动性的新方法,可使炎症活动期眼眶组织细胞显像,有助于评判TAO的临床分期。

    研究显示,铟(111In)标记奥曲肽在活动性眼病患者眶内聚积水平高于非活动期,该方法对治疗效率的阳性预测率为90%~92%。

    生长抑素受体显像结果受眼眶组织受体亚型及其表达量、循环中生长抑素水平的影响,当病变组织不表达可与生长抑素类似物特异结合的相应受体亚型或表达量很低时,易出现“假阴性”结果。因此,该昂贵且非特异性的技术对眼病活动性及治疗效果的评判能力有限。

    3 CAS评分

    TAO的活动性是决定其治疗效果的关键因素之一。由于可反映TAO的局部炎症状况,临床活动性评分(CAS)常被用来预测激素或球后放疗治疗对中重度TAO的效果。

    与无效者相比,治疗有效者的CAS值常较高,>4分及≤4分患者的治疗有效率分别为80%和45%。

    CAS值易受检查者的判断及患者认同度等主观因素和眼外局部炎症影响,从而不能准确反映眼球后炎症的活动程度,因此,CAS评分高可提示疗效好,评分低却不能排除疗效好的可能性。

    4 实验室检查

    自身抗体 TAO患者体内常存在多种自身免疫性抗体,其中主要包括促甲状腺素受体抗体(TRAb)及眼外肌自身抗体(如线粒体琥珀酸脱氢酶黄素蛋白亚基、G2s和肌钙蛋白等抗原抗体),但后者尚未成为临床诊断依据。

    氨基葡聚糖(GAG) 研究显示,活动性眼病患者血浆和尿GAG水平升高,免疫抑制治疗则可降低其水平。但是否可用血浆或尿GAG水平评价眼病活动度,尚需进一步证实。

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