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欧洲甲状腺学会甲状腺疾病的风险和管理论坛会议纪要
关海霞 中国医科大学附属第一医院内分泌科 2010-1-21 点击:6827


   由德国内分泌学专家Leonidas H. Duntas教授和我国内分泌学专家施秉银教授倡导,中华医学会内分泌学分会和欧洲甲状腺学会联合举办、德国默克雪兰诺公司协办的“甲状腺疾病的风险和管理论坛”于2008年6月28日在古都西安召开。本次论坛是我国首次专注于甲状腺领域的国际性、高层次交流。北京协和医院、中华医学会内分泌学分会主任委员曾正陪教授和德国Ulm大学、欧洲甲状腺学会委员Leonidas H. Duntas教授担任大会主席。论坛邀请了国内外12名知名甲状腺学专家就甲状腺激素和碘、甲状腺疾病和妊娠、甲状腺功能减退症和亢进症的处理、甲状腺自身免疫和甲状腺疾病的治疗等专题的前沿信息作了精彩讲解。240名医生参加了此次论坛,其中10%来自中国以外的亚太地区。
     欧洲甲状腺学会现任主席Josef Koehrle教授(德国柏林Humboldt大学)首先介绍了运动和锻炼对甲状腺激素代谢的调节作用。人类和动物研究显示:甲状腺轴对锻炼的反应是双向的,即开始时可增加甲状腺分泌T4,增加T4脱碘形成T3和rT3,而持续运动则减少甲状腺分泌T4及外周T3转化为rT3,运动对脱碘酶的影响参与了这个过程。运动员和非运动员对锻炼的反应有所差异。训练强度能影响运动员的瘦素和甲状腺激素水平。生长激素可导致FT4和TSH降低。影响甲状腺激素状态和脱碘酶表达或活性的因素包括:发育、年龄、性别、疾病、营养(尤其是碳水化合物摄取)、体重和构成、遗传多态性、药物、有内分泌活性的化合物、环境、温度和体力训练。
     欧洲甲状腺学会下任主席Peter Laurberg教授(丹麦Aarhus大学Aalborg医院)的讲题为“对碘代谢的新认识”。在报告中,他介绍了自然环境中碘的循环及对大气化学的影响、人体对碘的需要量、碘对甲状腺细胞的作用和甲状腺疾病的影响、人体内碘转运蛋白钠碘协同转运体的分布和作用,他还对丹麦的碘营养状况和全球范围内碘的来源、产量和消耗进行了简述。
     滕卫平教授(中国医科大学附属第一医院内分泌科、内分泌研究所)的报告围绕中国碘缺乏和碘过量的历史和现状展开。他首先总结了我国碘缺乏病防治历程中的重要事件,回顾了食盐碘化政策和人群平均尿碘中位数(MUI)的变化,介绍了“碘过量”的定义并作了解读。随后,结合其课题组在碘致甲状腺疾病的流行病学前瞻性调查和动物实验中得到的结果,阐述了不同碘摄入量(成人MUI分别为103、374和615 μg/L)对甲状腺疾病谱的影响,指出碘过量可致甲减和自身免疫性甲状腺炎发病增加,其机制可能与碘直接损伤甲状腺细胞、影响细胞抗氧化、碘转运和有机化能力及凋亡有关。在他们最新完成的探讨碘摄入量安全范围的流行病学调查中,MUI 261 μg/L社区较MUI 145 μg/L社区人群甲减和自身免疫甲状腺炎患病率显著升高,提示MUI 100~200 μg/L可能是碘摄入的安全范围。
     Daniel Glinoer教授(比利时布鲁塞尔自由大学)分两个报告、三个专题详细解读了2007年美国内分泌学会推出的《与妊娠相关的甲状腺疾病的诊治指南》。Glinoer教授是指南编写组的成员之一。三个专题分别为:妊娠女性和胎儿甲减的临床处理、妊娠女性和胎儿甲亢的临床处理和指南中关于甲状腺疾病“筛查”的争论。指南遵循循证医学原则,对妊娠相关甲状腺疾病的诊治做出了不同级别的推荐。值得关注的是,指南中提出:已有研究显示亚临床甲减对妊娠女性和后代都有不良影响;考虑到甲状腺激素治疗潜在利益大于弊,推荐对妊娠或计划妊娠的亚临床甲减女性进行甲状腺激素替代治疗。另外,指南制定组还达成共识,推荐对如下甲状腺疾病高危女性人群进行病例筛查:(1)有甲亢、甲减、产后甲状腺炎或甲状腺手术史者;(2)具有甲状腺疾病家族史者;(3)患有甲状腺肿者;(4)甲状腺自身抗体阳性(已知)者;(5)提示存在甲状腺功能减退或功能亢进症状或体征(包括贫血、高胆固醇水平和低钠血症)者;(6)患有1型糖尿病或其它自身免疫性疾病者;(7)不孕的妇女应筛查TSH作为确定不孕原因的一个方面;(8)具有头颈部放射史者;(9)具有早产史者。
     单忠艳教授(中国医科大学附属第一医院内分泌科、内分泌研究所)报告了课题组在妊娠期甲状腺疾病的筛查和干预研究中的初步结果。他们测定了中国碘适量地区女性妊娠期血清TSH和甲状腺激素的正常范围,确定了妊娠早期血清TSH上限(妊娠8周为3.80 mIU/L,12周为2.96 mIU/L)和T4的下限(TT4妊娠8周为84.7 nmol/L,12周为78.6 nmol/L;FT4妊娠8周为11.9 pmol/L,12周为11.4 pmol/L),作为研究中筛查妊娠早期甲减和低T4血症的标准。研究获得了妊娠前半期女性甲减的患病率,并指出正确评价妊娠妇女甲状腺功能状态有赖于妊娠特异性的甲状腺功能指标的正常参考范围,以降低亚临床甲减和低T4血症的漏诊率。对妊娠期亚临床甲减患者,根据基础血清TSH升高的程度给予LT4 50~100 μg/d治疗是有效的、安全的。是否在妊娠早期对母体甲状腺功能进行常规筛查和干预,还需待LT4干预和未干预组后代智力水平的比较结果而决定。
     Leonidas H. Duntas教授(德国Ulm大学医学院)就甲状腺功能对奥林匹克运动员的重要性进行了阐述。运动和营养(包括碳水化合物和碘等)对甲状腺轴的精密调节与运动员的运动成绩关系密切。已有的病理生理学资料显示:如果没有配合正确的饮食,高强度运动可能会引起甲减。甲减的原因可能是下丘脑释放激素的生成减少或者垂体产生TSH减少(运动所致的瘦素水平下降及瘦素和下丘脑垂体甲状腺轴的相互作用可能解释TSH降低的机制),从而对甲状腺的刺激作用降低。甲减也可能是原发性的,这种情况在运动员中也经常见到。基于已得到的资料,对所有运动员尤其是成绩优秀者,有必要进行甲状腺功能检查。
     美国甲状腺学会前任主席David S. Cooper教授(美国Johns Hopkins大学医学院)总结了临床和亚临床甲减对心血管疾病影响方面的研究进展。甲减可导致动脉硬化的血脂谱、高血凝状态、血液动力学异常、内皮功能损伤和一些非传统危险因素(如氧化的低密度脂蛋白颗粒、颈动脉内膜厚度、内皮功能等)变化,从而与心血管疾病的发生有关。亚临床甲减患者胆固醇水平是否升高及T4治疗的效果还存在争议。根据多项亚临床甲减和心血管疾病关系的前瞻性队列研究结果,David S. Cooper教授提出亚临床甲减对心血管疾病的影响与年龄有关的观点,即在较为年轻的人群,亚临床甲减增加心血管疾病发病的危险性;而对于年龄较大的人群,亚临床甲减则降低患心血管疾病的危险。
     施秉银教授(西安交通大学附属第一医院内分泌科)对临床和亚临床甲亢的心血管疾病风险和处理做了详细论述。报告侧重于甲亢患者房颤和心力衰竭的易患因素、病理生理、危害和临床诊治,以及亚临床甲亢对心血管疾病的影响。报告指出:甲亢患者房颤初期,由于诱发房颤的原因仍然存在,心脏转律不是首选,而控制心室率才是最重要的目标;当患者甲状腺功能恢复正常3~4个月后,可以考虑心脏转律;胺碘酮的应用要十分慎重。甲亢患者发生的心衰并非总是“高输出量心衰”;甲亢心衰的基础治疗是纠正原发疾病,地高辛用量通常较非甲亢患者大,β受体阻滞剂对甲亢心衰的控制也是有益的。亚临床甲亢可能增快患者心率、增加心律失常和房颤的发生危险;对所有收缩期高血压、脉压差大、最近发生的心绞痛、房颤或原有的缺血性心脏病加重的老年患者,应当进行TSH检查。
     刘超教授(江苏省人民医院内分泌科)报告了课题组近期完成的中国江苏省甲状腺疾病调查的结果。这项研究既提供了普通人群的资料,也关注了特殊人群的甲状腺疾病状况:普通 人群的甲状腺结节患病率 为17.9%(男性11.8%,女性21.2%),多发性和单发结节分别占76%和24%,小结节占67%,女性人群中随年龄增大结节患病率显著增加。普通人群的亚临床甲亢患病率为1.7%(男性1.5%,女性1.8%),亚临床甲减患病率为9.8%(男性8.1%,女性10.8%)。血脂异常患者甲状腺功能异常患病率为17.2%,2型糖尿病患者甲状腺功能异常患病率为16.1%,均显著高于对照人群。亚临床甲减患者的代谢综合征患病率为28%(男性20%,女性28%),显著高于甲状腺功能正常人群。
     Daphne Khoo教授(新加坡总医院)的讲题为“自身免疫性甲状腺病(AITD)诊治进展”。报告指出:过氧化物酶体抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的检测有诊断价值,但是对评估预后的价值不大;但甲状腺素受体抗体(TRAb)中的阻断性成分TSBAb可能是Graves病(GD)患者发生甲减的原因,TRAb不同组分的优势变化会引起甲状腺功能的波动;GD的表现在高加索人和东方人间存在种族差异。报告中还提出了一些AITD的新理念,包括“正常”甲状腺功能切点值的个体差异很大,所谓的“正常”值可能很难得到;TSH受体的突变和多态性可能与家族性非自身免疫甲亢和某些人群(如印度人)GD的发病有关;甲状腺外区域的“甲状腺特异性”蛋白(如TSH受体)和针对这些蛋白的抗体的作用有待探知;诸如基因组学或蛋白组学等新技术能否成为划分危险度和评估预后的更好方法,还有待于观察。
     Wilmar M. Wiersinga教授(荷兰Amsterdam大学)就左旋甲状腺素(LT4)在原发性甲减的替代治疗中的几个问题进行了归纳。他首先总结了原发性甲减时LT4的替代治疗剂量和影响治疗剂量变化的因素。随后强调了即使进行了足量的LT4替代治疗,原发性甲减患者仍然可以存在心理健康和认知功能受损,分析原因可能与T4没有使甲状腺全部功能完全恢复正常、以及患者了解到自身患有慢性疾病(需要终生治疗)而出现顾虑有关。最后,他介绍了一项包括11项研究、1 216患者的Meta分析结果:T4加T3和单独应用T4两种疗法对身体疼痛、抑郁、焦虑、乏力和生活质量等的疗效没有差异,副作用也没有差异,T4单药治疗仍是甲减治疗的首选。
     郭晓蕙教授(北京大学第一医院内分泌科)详细讲解了丙基硫氧嘧啶(PTU)引起的抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关小血管炎的发病机制、诊断和治疗。基于他们课题组的研究结果,PTU可引起甲亢患者出现ANCA阳性,并导致其中的一部分患者出现小血管炎临床表现。与原发性小血管炎相比,PTU引起的ANCA是多克隆的免疫激活。PTU诱发ANCA相关小血管炎的危险因素包括:服药时间、识别不同靶抗原的ANCA水平均升高、抗髓过氧化酶(MPO)抗体滴度和亲合力高及出现抗内皮细胞抗体。对仅ANCA阳性而无小血管炎临床表现的患者,建议停用PTU;如仍需应用PTU时,需严密监测ANCA及小血管炎临床表现。对PTU诱发的ANCA相关小血管炎患者,应停用PTU,依据器官受累程度制订方案。对应用PTU治疗的甲亢患者(特别是长期服药者)应询问血管炎的相关症状,送检ANCA和尿常规。
     专家报告之后,Peter Laurberg教授、David S. Cooper教授和陈家伟教授分别就妊娠期甲减、冠脉手术前甲减和与Graves病相关的骨质疏松症等三个病例组织了病例讨论。与会医生积极参加诊治选择的现场投票,三位教授做出了精彩点评。
     这次论坛的召开恰值2008年北京奥运会前夕。如同奥运会是各国运动健儿同场竞技的盛会,这次论坛也是国内外学者在甲状腺学术领域共同交流的盛会。整个论坛内容紧凑、观点新颖、形式活泼,得到与会者的高度评价。中华医学会内分泌学分会计划继续举办类似的学术论坛,积极创造交流、学习氛围,提高我国内分泌疾病的诊治水平。
 

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