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减重手术不是糖尿病“万能药”
张桦 南方医科大学附属珠江医院内分泌科 2013-1-13 点击:3621


内科医生:须严格适应证,充分告知患方并发症
  “减重手术是可供选择的一种糖尿病治疗方案,但是,医生需要按照2011年《手术治疗糖尿病专家共识》(下称“共识”)中的适应证标准,从严选择患者。医生首先应对患者进行内科治疗,如果确实控制不了血糖,或者经权衡利弊后,确定手术风险小于糖尿病给患者带来的危害后才能选用,而且要得到患者的充分知情同意。
  尽管这是被克利夫兰诊所(Cleveland Clinic)作为重头戏的医学创新技术,但我并不看好。因为国外也可能是“一头热”,而且很多新技术刚开始在国外被抱以高度期望,最后却以失败告终。另外,患者饮食状况和教育在国外与国内是存在差别的,如:国外糖尿病患者平均BMI远高于国内患者,而国内患者的情况则大相径庭。”
  2012年10月,《外科学文献》(Arch Surg)杂志上的美国一项前瞻性研究表明,患者在接受减肥手术后,其物质使用(药物使用、酒精使用及吸烟)风险或可增加。
  “减重手术的中远期并发症之一就是营养不良,免疫力也会下降,如果吸烟风险增加,可能会带来肺部肿瘤风险增加。机体有自身的调节机制,通过手术拆东墙补西墙,结果很难说一定好。”
  2012年11月18日,在线发表于《肥胖症外科》(Obes Surg)杂志的美国一项研究显示,成人重度肥胖2型糖尿病患者接受胃旁路术,大部分患者病情可获持久缓解,但仍有约1/3的患者在初始缓解5年内复发。研究者称,应告知患者,单独进行减重手术“治愈”糖尿病并不完全可靠。
  “因为与糖尿病发病相关的因素不仅有肥胖,还包括遗传、胰岛β细胞功能进行性衰退等,所以减重手术后患者病情缓解又复发也是可能存在的;如同当年人胰岛移植治疗糖尿病,大家都认为是新希望,结果接受胰岛移植治疗5年后发现还是有很多患者需要胰岛素治疗;而且,这项新技术并未得到广泛验证,且有创、远期并发症不可预料;另外,出现并发症后,患者胃的形态结构和功能也不能重新恢复,不像药物治疗可以随时停止。因此,没必要太热衷、过于吹捧该技术,非手术治疗同样也能调节大部分患者的体重和糖代谢状况,外科手术只能是内科保守治疗无效的备选方案。”

目前的问题:选择患者不从严
  目前国内对实施减重手术的患者选择面有些扩大,所选患者中有一部分体质指数(BMI)并没有达到适应证标准。
 “共识”对适应证、禁忌证有明确表述,但有些医院只要患者愿意就实施手术,即便患者BMI<28 kg/m2。当然,有国内外机构在尝试给低BMI的糖尿病患者进行手术治疗,但仍只是研究阶段。
  我们在接治一些术后因并发症就诊的患者时,确实存在术前谈话中未给予患方充分知情同意,只告诉患者是治疗糖尿病,等做完手术,患者才知道还会出现很多并发症。而且,互联网上对减重手术的宣传过于片面,容易使患者盲目相信其疗效,感觉一劳永逸。
  我们也曾经启动过一项减重手术的临床研究,结果发现很难入组患者。因为在入组前,医生需要对患者重新做一次内科治疗,审定、调整曾经未能控制患者血糖达标的方案,若患者在接受调整后方案治疗后血糖达标,则不被推荐手术治疗。我们发现,很多患者经过强化控制、细心调整治疗方案后,血糖绝大多数能被控制到适当的水平。国内每年适合手术治疗的糖尿病患者在大多数医院也就几例,如果一家医院每年做上百例减重手术就有可能要仔细审视是否存在适应症把握不严的情况。

付出的代价:多种并发症影响患者生活质量
  “共识”详细列举了术后并发症,近期并发症包括感染、肺栓塞、吻合口瘘、深静脉血栓、门静脉损伤、呼吸系统损害等,中远期并发症包括肠梗阻(主要原因为肠粘连、腹内疝、肠套叠等)、倾倒综合征、营养不良(主要表现缺铁性贫血、维生素缺乏、缺钙等,尤其女性更易受累)等。在临床实践中,有些并发症发生率甚至达80~90%。
  如果是低BMI的糖尿病患者,那么他们在减重手术后脱离胰岛素或其他降糖药物治疗的比例并不高,因为这些患者胰岛β细胞功能本身就不好,或者没有明显的胰岛素抵抗。而且,患者接受减重手术付出的代价不一定好过内科药物治疗,如:肠梗阻术后立即发生率1%~5%,在腹腔镜手术后发生率接近10%,且年就诊频率据报告>10%;也经常有文献报告某些患者在手术中发生急性并发症而死亡;由于神经被切断的缘故,大部分患者会出现胃轻瘫,进食稍饱就表现腹胀、腹痛明显;如果患者体重下降过快,还会发生胆石症等。因此,若不是万不得已,患者则没有必要冒着这么大的风险去接受手术治疗。

患者的毅力:经受手术还是严格控制饮食
  我认为,减重手术取得效果不完全依赖减重,而是与饮食受限直接相关,因为部分患者在术后体重下降之前血糖就已正常。那么,如果患者以忍受手术的毅力去控制饮食的话,估计也能得到类似效果。我在临床上确实见到过许多2型糖尿病患者通过严格的饮食和体重控制后,能不吃药也可使血糖达标。尽管有专家认为减重手术起效的可能机制是与胃肠激素相关,但这仅仅是假说,并没有人体的确切证据。
  所以,我个人认为减重手术只是饥饿疗法的另一个版本,但减重手术有创、会导致并发症,而且破坏了正常人体生理机制,对消化系统造成直接损害。如果患者能通过内科治疗使体重减轻并控制好血糖,其实并不需要去做减重手术。

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