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高尿酸血症与痛风“王者之病”八面观
施桂英 解放军总医院风湿科 2014-4-2 点击:3226


        痛风是因尿酸钠从超饱和的细胞外液沉积于关节、滑膜、其他组织或器官而引起的一组临床综合征。其包括关节炎、痛风石、尿酸性肾结石和少见的痛风性肾病。近年流行病学调查显示,痛风患病率与日俱增。不仅如此,痛风发病年龄已日趋年轻化,患者临床表现更为严重。昔日被称为富贵病或“王者之病”的痛风,现今已严重危害大众健康,应引起广泛重视和防范。笔者愿就临床几个基本概念做如下解释。

  1.何谓高尿酸血症?

  尿酸是人类嘌呤代谢的终末产物。高尿酸血症(HUA)是指血尿酸盐水平升高,超过血清单钠尿酸盐溶解极限(摄氏37度时溶解度为6.8 mg/dl)。多数流行病学调查研究显示,男性健康人群血尿酸值上限为7 mg/dl(417 μmol/L),女性为6 mg/dl(357 μmol/L)。若血尿酸水平>7 mg/dl ,痛风发生风险开始增加。

  2.高尿酸血症就是痛风吗?

  如果患者血尿酸水平>7 mg/dl,但无关节炎、痛风石或尿酸盐结石等表现,临床上称为无症状性HUA,其在成年男性中的发生率为5%~7%,我国已达16.8%~18.3%。然而,一旦无症状性HUA 者出现关节炎、痛风石或尿酸盐结石之任一表现时,则标志着无症状性HUA 的终止和痛风的开始。因此,无症状性HUA 被分类为痛风关节炎的第一期。

  多数HUA 者可终身无症状,但向痛风转变的风险随血尿酸水平升高而增加。有资料显示,痛风5年累计发生率在血尿酸水平<6 mg/dl者中为0.5%,在血尿酸水平7~7.9 mg/dl 之间者中为2.0%,而血尿酸水平>10 mg/dl者中则高达30.5%。无症状HUA 并非痛风,亦非血尿酸增高者均可转变为痛风。故至今,学者们不主张对无症状HUA 患者进行降尿酸治疗。

  3.哪些因素升高血尿酸水平?

  血尿酸增高可源于尿酸产生过多,如高嘌呤饮食、酗酒、尿酸排泄减少(如肾功能不全)或两者兼有。近几十年,导致HUA 的因素明显增多,如高血压、慢性肾病、肥胖、代谢综合征、不健康饮食及广泛使用利尿剂和小剂量阿司匹林。全面了解和减少上述不利因素有利于对痛风的预防和治疗。

  4.痛风关节炎有哪些独特临床表现?

  痛风关节炎(GA)是痛风首发表现,全过程分为4期:无症状性HUA,急性GA,间歇期痛风和慢性痛风石痛风。无症状HUA 前已述。急性GA 的独特表现为,急剧发病,多在清晨,90%的患者首发于单个足关节,拇趾居多。局部红、肿、热和剧痛,行动受限,高峰期1~3天。血尿酸水平多不高,1周左右可自行完全缓解,无后遗症,但有复发趋势。

  两次关节炎发作之间的无症状期称间歇期痛风。据统计62%~89%的患者间隔1~5年才有第2次发作。因此,在间歇期不主张进行药物干预。随着时间推移,尿酸盐结晶缓慢聚集,关节炎发作频繁,最终由急发、短暂而逝的、无破坏的单关节炎,演变为缠绵不断的、四肢多关节、对称性、破坏性关节炎。同时伴发高血尿酸及痛风结节,被称为慢性痛风石痛风。

  5.如何治疗急性痛风关节炎?

  急性GA 患者最迫切的要求是迅速解除关节疼痛和肿胀。首选药物是具有抗炎和止痛作用的非类固醇类抗炎药(如双氯芬酸、布洛芬、萘普生、依托考昔等)或秋水仙碱。对上述药物无效或不能耐受者可接受糖皮质激素局部或全身治疗。通常1周左右,患者症状缓解即可停止治疗。目前,临床上屡见不鲜的以无抗炎止痛作用的降尿酸药物(如别嘌醇)治疗急性GA, 这是一大误区,不仅无效,而且可使病情加重。

  6.痛风患者何时须开始降尿酸治疗?

  据记载,未治疗的患者从关节炎首次发作至出现第1个痛风石的间隔期平均为11.7年。首发症状后20年,70%的患者有痛风石,30%的患者有肾结石。总体而言,降尿酸治疗并非早期痛风之需。然而,在临床上必须依据患者不同病情而定,遵从个体化治疗原则。现多主张有以下情况之一者应开始降尿酸治疗:① 频发和(或)失能性急性关节炎;② 出现痛风石;③ 痛风性泌尿系结石;④ 血尿酸水平>12 mg/dl(714 μmol/L),或24h尿尿酸>1100 mg(6.545 mmol)。

  7.如何选择降尿酸药物?

  降尿酸药物可分为促尿酸排泄药物(如丙磺舒、苯溴马龙)、抑制尿酸合成药物(如别嘌醇、非布索坦)及促尿酸分解药物(如拉不立酶、聚乙二醇尿酸酶)3大类。现亦证明,降脂药非诺贝特及降压药氨氯地平和氯沙坦兼有降尿酸作用。医师应依据患者病情、并发症及其他全身状况合理选择某类药物。

  8.降尿酸治疗应达到什么目标?

  降尿酸治疗目的是降低超高的血尿酸水平,从而预防新尿酸盐结晶形成,以及促进已有结晶离解。总之,血尿酸水平越低,痛风石沉积越少。为此,推荐降尿酸治疗的目标水平为4~6 mg/dl,该值远低于血尿酸饱和水平,应长期甚至终身维持。

  ■ 小结

  痛风是可治可防之病,但不要误认为一次关节炎缓解就是痛风治愈,应警惕其复发趋势。须接受降尿酸治疗的患者,要防止药物剂量不足、目标不明、疗程不足及随访不严的状况。无论如何,长期坚持低嘌呤饮食,忌酒(尤其啤酒),改变不健康生活方式及提高治疗依从性,是治疗痛风的需要。 

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