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2010 年中国慢病监测暨糖尿病专题调查报告解读
徐瑜 毕宇芳 王卫庆 赵文华 宁光 上海交通大学医学院附属瑞金医院 2014-4-9 点击:6433


     随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变,以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康和经济社会发展的严重挑战。因此,获得具有全国代表性的慢性非传染性疾病的患病率数据及其年龄、性别和地域分布,将有助于国家制定慢病防控策略,从而针对性地选择高危人群,以有效地利用卫生资源。
    糖尿病是心脑血管疾病的主要危险因素。相比1990年,2010年世界范围内由糖尿病引起的死亡倍增,达到130万。糖尿病在世界范围内呈流行趋势。国际糖尿病联盟(IDF)在第六版IDF糖尿病地图中估测,2013年全球糖尿病患者达到3.82亿,其中80%的患者来自低中收入国家。我国糖尿病患病率近几年增长迅速。从1980年的低于1%,1994年的2.5%,2002年的2.7%增加至2007年的9.7%。虽然各次调查采用的糖尿病诊断标准不尽相同,但中国糖尿病患病率正迅速增长这一事实毋庸置疑。
     2010年,美国糖尿病学会(ADA)将HbA1c作为诊断糖尿病的标准之一,写入学会2010年糖尿病诊疗指南。由于以往的全国糖尿病调查均未进行HbA1c检测,因此无法根据2010年ADA诊断标准估测我国糖尿病患病情况,也无法根据ADA对糖尿病患者血糖控制良好的定义HbA1c<7.0%估测我国糖尿病控制情况。因此,上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市内分泌代谢病研究所与中国疾病预防控制中心慢病中心合作开展了2010年中国慢病监测暨糖尿病专题调查。调查结果已于2013年9月4日发表于《美国医学会杂志》(JAMA)。(见 JAMA:中国糖尿病患者超一亿 约占全球1/3)

2010年中国慢病监测暨糖尿病专题调查样本选择的全国代表性

    本次调查在中国疾病预防控制中心全国疾病监测系统的162个监测点基础上开展。这一监测系统覆盖了中国大陆31个省、直辖市和自治区。在各个监测点,调查采用多阶段、分层、整群抽样方法,选取在各自居住地居住时间≥6个月的18岁及以上居民,旨在选取具有全国代表性的成人样本。最终参加调查人数为98658,总体应答率为90.5%。 

基于2010年ADA糖尿病诊断标准的调查结果

    本次调查中,所有调查对象进行空腹血糖和HbA1c检测,对无糖尿病病史的调查对象进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2h血糖检测。糖尿病和糖尿病前期的定义依据2010年ADA标准。我国以往开展的糖尿病流行病学调查多采用空腹血糖和OGTT2h血糖来诊断糖尿病。本次调查在具有全国代表性的大样本人群中首次采用最新的糖尿病诊断标准,除外传统的血糖检测,将HbA1c≥6.5%作为诊断标准之一。
    调查结果显示,中国成人糖尿病患病率为11.6%(95%可信限CI 11.3%~11.8%,下同),男性和女性分别为12.1%(11.7%~12.5%)和11.0%(10.7%~11.4%),既往已确诊糖尿病患病率为3.5%(3.4%~3.6%),新诊断糖尿病患病率为8.1%(7.9%~8.3%)。此外,糖尿病前期患病率为50.1%(49.7%~50.6%),男性和女性分别为52.1%(51.5%~52.7%)和48.1%(47.6%~48.7%)。老年人、城市居民和生活在经济发达地区的居民糖尿病患病率较高。在所有糖尿病患者中,25.8% (24.9%~26.8%)的患者已接受或正在接受降糖药物治疗;在接受药物治疗的糖尿病患者中,39.7% (37.6%~41.8%)的患者血糖控制良好。由上述诊断标准所得患病率数据推测,中国目前可能有多达1.139亿成人糖尿病患者,4.934亿糖尿病前期人群。提示糖尿病已成为我国重大的公共卫生问题。

2010年ADA糖尿病诊断标准增加HbA1c,有助于更多糖尿病患者的早期诊断

    需要指出的是,在对各次糖尿病调查所得患病率进行比较的时候,必须同时考虑各个调查所采用的诊断方法及诊断标准。实际上,我国历史上各次糖尿病调查所采用的诊断方法和诊断标准不尽相同。例如,1980年第一次全国糖尿病调查使用尿糖作为初筛,尿糖阳性者检测餐后2h血糖。凡餐后2h血糖在140mg/dl(7.8mmol/L)以上者进行100g OGTT,不同于目前通用的75g OGTT。由于当时尚缺乏世界通用的糖尿病诊断标准,该调查采用研究协作组在兰州会议上制定的糖尿病暂行诊断标准,也不同于目前通用的血糖诊断切点。1994年全国糖尿病调查使用餐后2h毛细血管血糖作为初筛,凡在120 mg/dl (6.7 mmol/L)以上者进行75g OGTT。该调查采用1985年世界卫生组织(WHO)标准,即空腹血糖≥140 mg/dl(7.8 mmol/L)和(或)OGTT 2h血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)诊断糖尿病。2002年全国营养与健康调查采用1997年ADA标准,即空腹血糖≥126 mg/dl(7.0 mmol/L)诊断糖尿病,调查对象未进行OGTT。2007年全国糖尿病调查在所有无糖尿病病史的调查对象中进行OGTT,采用1999年WHO标准,即空腹血糖≥126 mg/dl(7.0 mmol/L)和(或)OGTT 2h血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)诊断糖尿病。而本次2010年糖尿病专题调查又与以往的糖尿病调查不同,除外进行传统的OGTT,所有调查对象均检测HbA1c。调查采用2010年ADA标准,即空腹血糖≥126mg/dl(7.0 mmol/L)和(或)OGTT 2h血糖≥200 mg/dl(11.1 mmol/L)和(或)HbA1c≥6.5%诊断糖尿病。要特别提出的是该标准是在1999年WHO标准基础上,增加了HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的标准之一,这也是本次调查结果显示糖尿病患病率进一步增长的部分原因。如果继续沿用1999年WHO诊断标准,则与我国2007年调查所得糖尿病患病率相似(9.7%)。

    HbA1c是血液红细胞中的血红蛋白与葡萄糖结合的产物,可以反映2~3个月内平均血浆葡萄糖浓度,因此被长期用作评估糖尿病患者血糖控制的指标。随着HbA1c检测标准化的不断完善,2009年国际专家委员会推荐采用HbA1c≥6.5%诊断糖尿病。2010年,ADA正式确定将HbA1c≥6.5%作为诊断糖尿病的标准之一。2011年,WHO发布“应用HbA1c诊断糖尿病冶的咨询报告,正式推荐使用HbA1c≥6.5%诊断糖尿病。大量研究表明,HbA1c≥6.5%与糖尿病各种并发症的发生发展存在密切关联。因此,在空腹血糖和OGTT 2h血糖的基础上,进一步使用HbA1c≥6.5%诊断糖尿病,会有助于早期发现更多的糖尿病患者,可及早进行干预。

2010年ADA糖尿病前期诊断标准增加HbA1c与降低空腹血糖切点,有助于糖尿病风险增加状态的早期提示

    本次调查所得中国成人糖尿病前期率为50.1%,分别由以下3部分组成:空腹血糖6.1~6.9 mmol/L和(或)OGTT 2h血糖7.8~11.0 mmol/L,且HbA1c<6.5%诊断者为15.3%;空腹血糖5.6~6.0 mmol/L且HbA1c<6.5%诊断者为15.7%;仅HbA1c 5.7%~6.4%诊断者为19.1%。

    显然,本次调查所得糖尿病前期率同以往研究报道差别较大,其中采用2010年ADA诊断标准起到了关键作用。2003年,ADA专家委员会将空腹血糖由110 mg/dl(6.1 mmol/L)降低至100 mg/dl(5.6 mmol/L)作为诊断空腹血糖受损的切点。2010年,在血糖基础上,ADA增加HbA1c 5.7%~6.4%作为诊断糖尿病前期的又一标准。血糖诊断切点的降低以及HbA1c诊断标准的加入,势必会将一部分原先诊断“正常冶的人群重新归类为糖尿病前期,而使糖尿病前期患病率增加。如果继续沿用1999年WHO诊断标准,调查所得糖尿病前期率为16.4%。然而,正如ADA在其2010年糖尿病诊疗指南中指出,糖尿病前期的诊断目的在于强调被诊断人群发生糖尿病的高风险性,不应将糖尿病前期视作一种临床疾病,而应视作糖尿病和心血管疾病的危险因素。事实上,自2010年新的诊断标准提出之后,ADA正逐渐弃用“糖尿病前期”这一专业术语,代之以“糖尿病风险增加组”来指代那些血糖代谢异常但尚未达到糖尿病诊断标准的高危人群。必须指出的是,糖尿病并发症,尤其是糖尿病大血管并发症,与血糖水平存在线性关系,并没有明确的拐点。即使血糖水平在正常范围内,糖尿病大血管并发症的发生风险仍随着血糖的升高而增加。因此,较早地提示存在糖尿病风险增加状态,对于早期预防以延缓糖尿病与心血管疾病的发生甚为重要。 

糖尿病知晓率和治疗率维持较低水平是全球糖尿病防控面临的共同问题

    近年来全球糖尿病的患病率和患病人数不断增长,但糖尿病的知晓率和治疗率却维持较低水平。IDF估测,全球3.82亿糖尿病患者中,有1.75亿(46%)患者尚未得到诊断,其中84%的未诊断糖尿病患者来自低中收入国家。中国的糖尿病知晓现状亦面临同样问题。本次调查中,新诊断糖尿病占所有糖尿病的70%,即每10个糖尿病患者中有7人并不知晓自身的疾病状态。更为重要的是,由于本次调查是我国历史上第一次在具有全国代表性的大样本人群中检测HbA1c水平,因此首次报道了我国糖尿病患者的血糖控制状况。由于ADA采用HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准,HbA1c<7.0%作为糖尿病控制标准,由此HbA1c水平在6.5%~6.9%的糖尿病患者即使不接受任何治疗(包括生活方式干预),也将被认为血糖控制良好。鉴于此,本调查仅在接受降糖药物治疗的糖尿病患者中评估了血糖控制状况。结果表明,在已接受药物治疗的糖尿病患者中,不到一半的患者血糖控制达标。因此可见,我国糖尿病的防控工作面临着严峻挑战。

    由糖尿病引起的心血管疾病、中风、慢性肾病、失明、截肢等多种并发症对患者本人及其家庭带来了极大的身心和经济负担。近期研究还发现,癌症和认知功能障碍在糖尿病患者中亦显著增加。对整个国家而言,糖尿病带来的社会和经济负担尚难以估量。除外糖尿病及其并发症所产生的巨大医疗开支,由于糖尿病患者年龄多在40~60岁,为社会生产力的中坚力量,患糖尿病带来的冲击将进一步影响国家经济的发展。从公共卫生角度,由于70%的糖尿病患者并不知晓自身的疾病状态,如何有效筛查,使广大民众能够尽早发现疾病,将是糖尿病公共卫生的重点之一。

    另外,在广泛开展面向大众的健康教育与健康促进行动的同时,不仅要重视糖尿病患者的早期诊治,更应关注最可能发展为糖尿病的高危人群,即糖尿病前期人群,重点实施预防控制策略。我们要从整个人群层面积极推进生活方式干预,减少糖尿病发生发展的危险因素,如限制高热量、高脂肪以及高盐饮食,多吃新鲜水果和蔬菜,多吃含纤维素和不饱和脂肪酸的食物,减少碳酸饮料摄入,积极控制体重;尽早戒烟,适当增加体力活动;对于40岁以上、超重或肥胖、常年不良生活方式或具有糖尿病或心血管疾病家族史的高危人群,必须定期检测血糖,及早发现糖尿病。总之,我们需要努力创造一个促进健康的环境,提高疾病早期预防的意识,鼓励自我管理,加强公共卫生服务,才能切实有效地做到糖尿病的早预防早治疗。
 

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