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析指南,借经验-- 2013AACE-TOS-ASMBS指南要点解读
田浩明 四川大学华西医院内分泌代谢科 2014-4-9 点击:7594


自2008年美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)和美国代谢与减重手术学会(ASMBS)共同制定《减重手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南》以来,减重手术的发展经历了非常重要的几年。美国糖尿病学会(ADA)于2009年首次将减重手术纳入2型糖尿病的治疗方案,并已连续4年对该方案进行延续和修正。2011年国际糖尿病联盟(IDF)也首次明确减重手术在2型糖尿病治疗中的地位。重要的国际糖尿病学术组织对减重手术的肯定,促进了手术治疗肥胖和糖尿病的相关研究,大大推动了减重手术的发展。从2008年到2012年,在Pubmed中以“bariatric surgery”为关键词可检索到万余篇文献。

随着减重手术在国内外的不断发展,尤其近年来手术治疗2型糖尿病的开展,我国也陆续出台了相关指南和专家共识,如2007年由中华医学会外科学分会制定的《中国肥胖病外科治疗指南》、2010年版《中国2型糖尿病防治指南》、2011年由中华医学会糖尿病学分会(CDS)和中华医学会外科学分会共同制定的《手术治疗糖尿病专家共识》以及2013年《外科手术治疗肥胖症及2型糖尿病国家标准》等。2013年AACE-TOS-ASMBS对减重手术围手术期临床实践指南的更新(以下简称“2013AACE-TOS-ASMBS指南”),结合了近几年减重手术领域的重要发现和重大进展,对其更新点进行解读,相信会为我国减重手术的进一步开展提供指导。

患者选择

强调代谢手术概念

近年来,越来越多有力证据支持对体质指数(BMI)≥40kg/m2(欧美Ⅲ度肥胖)而未合并其他疾病的患者,以及BMI≥35kg/m2(欧美Ⅱ度肥胖)合并2型糖尿病、高血压、高血脂等代谢紊乱的患者进行减重手术。对于BMI<35kg/m2的患者,指南由过去的不推荐到如今建议,对于BMI30~34.9kg/m2(欧美Ⅰ度肥胖)合并糖尿病或其他代谢紊乱的患者,可以考虑接受减重手术治疗,尽管支持该建议的证据还比较有限,并且缺乏对长期疗效的观察。

由于我国肥胖标准与欧美国家存在差异,并且国内患者以腹型肥胖居多,我国现有指南和共识与国际标准略有差别,主要表现在:1.BMI30~34.9kg/m2的患者(亚裔Ⅰ~Ⅱ度肥胖)合并2型糖尿病,且生活方式和药物治疗难以控制血糖和并发症,尤其具有心血管危险因素时,减重手术应是治疗选择之一;2.BMI28~29.9kg/m2(亚裔Ⅰ度肥胖)合并2型糖尿病,并有腹型肥胖的患者,且额外符合两条代谢综合征标准(高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇从“水平和高血压),也可考虑将减重手术作为治疗选择之一。

术式选择

强调以手术目的进行选择

对于手术方式选择,2013AACE-TOS-ASMBS 指南由过去强调减重转变为以改善代谢作为参考,结合手术目的、术者/医疗机构经验、患者选择和个体化风险分层来决定手术方式。这主要基于大量临床试验证据显示,减重手术对代谢、尤其对2型糖尿病的改善起着重要作用。

目前减重手术的术式主要有腹腔镜可调节胃束带术(LAGB)、袖状胃切除术、胃旁路术以及胰胆旷置/十二指肠转流术(BPD/DS)。腹腔镜手术由于早期发生不良反应和死亡的概率较开腹手术低,因而更值得推荐。由于BPD/DS操作复杂、并发症较多、对随访要求更高,故在国内尚未推广。国外在开展此术式时,也强调临床医师须更加谨慎。

术前准备

多学科综合评估

2013版指南中的术前准备内容包括:全面病史和体格检查(肥胖相关合并症、肥胖原因、体重、BMI等);常规实验室检查;筛查铁、维生素B12、叶酸和25-羟维生素D等;心肺评估和睡眠呼吸暂停筛查;胃肠道评估;内分泌评估;营养评估;社会心理学-行为学评估;减重手术医学需求证明;知情同意;提供相关财政信息;继续术前减重;优化血糖控制;妊娠咨询;戒烟咨询和癌症筛查。

对于术前评估,新指南较以往指南的变化主要体现在如下方面。

1.强调了在术前沟通和知情同意书中,不可过度夸大手术获益。除了向患者交代手术风险与获益、讨论术式选择等,还应告知术后须长期随访、补充维生素以及随访所产生的费用等问题。

2.术前减重可减少肝脏体积,有利于肝脏过大以及脂肪肝患者进行手术。不过由于近几年的临床证据对此做法的褒贬不一,故该建议在2013AACE-TOS-ASMBS指南中被降级,也并未推荐对所有肝大的患者均进行术前减重,除非对于一些高风险患者,如肝大使手术实施难度增加、BMI>50kg/m2等。另外,对于肥胖合并糖尿病的患者,由于术前减重和营养治疗可以控制血糖,故对这部分患者可考虑进行术前减重。

3.术前血糖控制可参考2011年AACE指南,2013AACE-TOS-ASMBS指南指出,对于已有较严重并发症或合并症、糖尿病病程较长血糖较难达标者,应适当放宽术前血糖控制标准。

4.由于有进一步的临床证据显示铁、钙、叶酸、维生素B12等缺乏对妊娠妇女和胎儿有危害,2013AACE-TOS-ASMBS指南强调对术后妊娠的妇女,应加强营养监督和咨询。

5.由于目前尚缺乏设计良好的随机对照试验,对于幽门螺杆菌的筛查并不作为常规,不过在高发病区可考虑进行筛查。

6.随着临床证据的增加,社会心理学-行为学评估和营养状态评估均被升级。

7.因肥胖是一些肿瘤的危险因素,2013AACE-TOS-ASMBS指南新增加了一项术前评估内容,即对年龄和风险相关的癌症进行筛查。

术后早期护理和随访

不良反应的防治

新的临床证据进一步显示术后早期营养支持的重要性,因而2013AACE-TOS-ASMBS指南继续强调术后早期应由营养师根据协议指导阶段性饮食变化及进行健康饮食教育,并适当补充水分、多种维生素(维生素D和维生素B12)和矿物质、钙剂。对于合并2型糖尿病的患者,须定期监测血糖,及时调整胰岛素剂量(基于减少能量摄入)或停用胰岛素促泌剂。2013AACE-TOS-ASMBS指南指出,术后可用二甲双胍控制血糖,对于门诊血糖不达标的患者,肠促胰素类药物也可考虑作为控制血糖的治疗方案之一。术后早期还应注意肺部排痰、防治深静脉血栓以及其他可能并发症,如肺栓塞、吻合口瘘、横纹肌溶解等。

术后随访频率因术式和可能产生的并发症严重程度不同而有所差别,其中以LAGB随访较频繁,而病情稳定后则以BPD/DS更频繁。术后随访内容包括体重、血常规、血压、血脂、维生素B12、维生素A、叶酸、铁、25-羟维生素D、全段甲状旁腺素(iPTH)、24小时尿钙排泄,并监测患者对体力活动建议的依从性;术后避免使用非类固醇类抗炎药,调整术后用药(降糖、降脂、降压等药物);对特定患者考虑预防痛风和胆石症;2年时检查骨密度,对一些持续存在的较严重胃肠道症状,如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,应做内镜检查;在有特殊发现时,如贫血、恶心、持续腹泻、脱发、显著的味觉障碍等,应评估锌、硒和硫胺素水平。

新指南还提出,日常补充的多种维生素和矿物质中,应包含铜(2mg/d)。在有特殊发现如贫血、中性粒细胞减少、脊髓神经病变和创口延迟愈合时,应检查血铜水平。另外,术后随访时,还应评估患者对支持团队的需求,对于因体重明显下降而导致的皮肤松弛等现象,可考虑塑形手术。出现低血糖现象时,应鉴别倾倒综合征、胰岛素瘤、以及非胰岛素瘤的胰源性低血糖综合征等,并作出相应对策。    简言之,2013AACE-TOS-ASMBS指南采纳了近几年减重手术在糖尿病和其他代谢病治疗领域的新进展,并继续强调围手术期和术后随访规范化操作以及术后监测和补充相关维生素及矿物质的重要性。该指南是迄今为止国际上可循的、内容较详尽、在大量循证医学证据基础上制定的减重手术围手术期处理的重要参考资料。鉴于短期内我国仍难以有针对我国人群的大型和长期临床试验证据,对该指南的学习和参考显得尤为重要。

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